Trigger Tools, un enfoque sistémico para el análisis y la mejora de los eventos adversos a medicación.

Fajreldines A, Teijeiro M. E, Palacios A, Ceriani M, Gutierrez I, Pellizzari M.

Antecedentes
La Organización Mundial de la Salud define Evento Adverso a medicación (ADES) como daño no intencional a un paciente que ocurre debido al uso de medicación en dosis normalmente utilizadas ya sea para profilaxis, diagnostico o terapéutica. Según la bibliografía, los ADES son la fuente mas frecuente de daño en las instituciones de salud debido a que la utilización de medicamentos es la intervención mas frecuente en las mismas (1). Originalmente se analizaban los errores de medicación, pero se observo que para la mejora continua esto no era la mejor opción debido a que se limitaba a tomar acciones sobre las personas y no los procesos. Por esta razón se comenzaron a analizar desde el daño al paciente (2, 3, 4,5). Ya que si la variable a analizar es el daño y su impacto en los resultados médicos, los acciones correctivas se focalizan en el sistema y la mejora de los procesos y no en las personas (6). Pero como nadie puede mejorar lo que no identifica o mide, se consensuo la creación y aplicación de una para el análisis de los ADES desde la perspectiva sistémica utilizando como variable el daño al paciente: Trigger Tools (7, 8, 9, 10).

Objetivos:
Determinar los ADES por 1000 dosis  utilizando la metodología de Trigger tools propuesta por el IHI (Institute  for health care improvement).
Analizar las posibles fallas del sistema que llevaron a los ADES, identificar los fármacos involucrados en los ADEs.

Materiales y Métodos:
La metodología planteada cuenta con 7 fases:

1. Se revisaron las Historias clínicas de los pacientes dados de alta durante cuatro meses. Los criterios de inclusión fueron aquellos pacientes que tuvieran como mínimo dos días de internación.
2. Se realizo una muestra randomizada de 20 HC por mes. El periodo del estudio fue de enero a abril del 2011.
3. Se analizaron  epicrisis, laboratorios y órdenes médicas en busca de fármacos disparadores o cambios fisiológicos en los pacientes que necesitaran el uso de algún fármaco disparador.

Se consideran marcadores o disparadores a los siguientes fármacos o  condiciones fisiológicas: difenhidramina, vitamina K, flumazenil, metoclopramida, naloxona, anti diarreicos, poliesitiren calcico, Glucosa< 50 mg/dl, materia fecal positiva para clostridium difficile, PTT > 100 seg., RIN Nivel > 6,GB < 3000, recuento de plaquetas < 50.000, Niveles de digoxina> 2 ng/ml,  niveles de creatinina sérica en ascenso, sobre sedación, letargo, rash,  suspensión abrupta de  la medicación, transferencia del paciente a un mayor nivel de cuidado.

1. Revisión detallada de las HC en las que se encontró algún fármaco o parámetro fisiológico disparador con el fin de determinar si se debieron a un ADES.
2. Finalmente calcular el indicador: Nº de ADES en la muestra/ Dosis totales de medicamentos administrados en la muestra *1000. En este caso, solo se analizaron 80 HC (20HC mensuales)

Resultados:
Se obtuvieron los siguientes resultados:
En la muestra analizada en al mes de Enero se detectaron 3 fármacos disparadores que correpondieron a ADES, los mismos fueron: poliestiren, flumazenil y vitamina K, correspondientes a 3 pacientes. En el mes de Febrero no hallaron fármacos ni cambios fisiológicos disparadores que se debieran a ADES en la muestra. En Marzo se hallaron 2 fármacos disparadores: dexametasona y protamina, correspondientes a 2 pacientes.
En abril, se hallaron cuatro fármacos disparadores: vitamina k, flumazenil, difenhidramina, y metoclopramida, correspondientes a 4 pacientes.
Todos los ADES obtenidos en la muestra correspondían a la categoría E de daño (daño temporal con requerimiento de intervención). Del total de pacientes (n=9), 2 fueron pediátricos y 7 adultos. Los fármacos/ condiciones fisiológicas  causantes de las intervenciones de fármacos disparadores fueron: aumento de calemia por duplicación terapéutica de diuréticos ahorradores de potasio y mal calculo de PHP con aporte de potasio (poliestireno calcico), sobresedacion (los dos casos de flumazenil), coagulopatia mal controlada (vitamina k), rash por timoglobulina administrada a velocidad mayor a la adecuada (dexametasona), coagulopatia incorrectamente manejada con heparina sodica (protamina) velocidad incorrecta de administración de oncológicos (difenhidramina y metoclopramida). Ningún paciente cambio de nivel de internación a uno más complejo, aunque hubo necesidad de intervención. Todos los pacientes sufrieron daño de categoría E, daño temporal.
ADES por 1000 dosis: Enero: 0.02, Febrero: 0, Marzo: 0.01, Abril: 0.06.

Conclusiones:
Al llevar adelante este estudio se pudo determinar en primer lugar que los valores obtenidos están muy por debajo de lo descripto por la bibliografía. A su vez esto nos permitió develar fallas en el sistema no detectados anteriormente de manera sistemática con otras herramientas (reporte voluntario, intervención del farmacéutico clínico en las salas). Las mismas fueron: 1) Los protocolos de oncología no contaban con la totalidad de los datos necesaria para la correcta administración de fármacos. 2) Fallas en el manejo de medicamentos de alto riesgo 3) Fallas en el calculo de dosis, o en la conciliación de la medicación previa del paciente con la administrada en la institución. Probando de esta manera la utilidad de esta herramienta como una metodología sistemática para el análisis de los eventos adversos relacionados a medicación desde la perspectiva del sistema en su totalidad. Con estos resultados se abre un enorme panorama de posibilidades de mejora continua de procesos a partir de las fallas encontradas en los mismos analizados como consecuencia de un ADEs.

Bibiliografía:
1 Trigger Tool for Measuring adverse drug events. IHI, 2004

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