MEDICINA Y SOCIEDAD
REVISTA TRIMESTRAL - ISSN 1669-7782
Año 28 , Nº3 2009

TITULO

 

Una forma de analizar las Redes de los Servicios Públicos de Salud implementadas entre el primero y segundo nivel de atención en Argentina.

A way to analyze the public health services networks to be implemented on first and second care levels in Argentina.

Autor: Anigstein Carlos.

Financiamiento: Ministerio de Salud de la Nación, Argentina.

Resumen

Introducción: Hablar de Redes involucra asumir el problema de la accesibilidad de la población más vulnerable al sistema de salud, lo que ha sido preocupación fundamental de todos los gobiernos. Pero muchas de las barreras institucionales, organizacionales, culturales, económicas y geográficas, siguen vigentes. La accesibilidad resultaría fortalecida mejorando el funcionamiento en red.

 

Objetivo: El desarrollo de un marco conceptual, la construcción de instrumentos de evaluación, la aplicación en cuatro provincias, el análisis de los resultados y la elaboración de recomendaciones.

 

Metodología: Se definieron las dimensiones sistémicas y de gestión de redes para armar las hipótesis, se elaboró el guión de la entrevista semiestructurada e indicadores cuanti-cualitativos. Se realizó el análisis de la documentación, la toma de la entrevista a actores claves para las redes, el análisis del discurso de las entrevistas, la revisión documental, y se elaboraron indicadores.

 

Resultados: En las 4 provincias se encontraron funcionando dispositivos de Redes, todas estaban regionalizadas, pero con diferentes niveles de avance, Santa Fe era la que tenía las Redes mejor organizadas. En todas se encontraron debilidades y obstáculos para su implementación, las percepciones sobre los mismos servicios fueron diferentes, según la persona entrevistada y el nivel de gestión que le tocaba.

 

Conclusiones: la metodología resulta muy útil para hacer un análisis de situación de las redes existentes, para conocer nuevos dispositivos, para contrastar las hipótesis propuestas, para la sensibilización de los actores claves en la construcción de Redes de Servicio y para generar recomendaciones para la implementación de redes de salud.

Palabras claves: redes de salud, referencia y contrarreferencia

Abstract

Introduction: Speaking about networks involves assuming the problem of the most vulnerable population’s access to the health system, which has been fundamental for all governments concern. But there are many institutional, organizational, cultural, economic and geographical barriers, which remain in force. The accessibility would be strengthened by improving the functioning network

Objective: The development of a conceptual framework, the construction of evaluation instruments, implementation in four provinces,, analyzing results and the development of recommendations.

Methodology: Methods: Sistemic dimensions and network management were defined to build the hypothesis, the script of the semi-structured interview was developed as well as qualitative and quantitative indicators. Analysis of documentation was performed such as, key actors interview for the networks, discourse analysis of interviews, document review, and developed indicators. Results: Network devices were operating in the 4 provinces, all were regionalized, but with different levels of progress, Santa Fe had the best organized networks. Weaknesses and obstacles were found in all its implementation, perceptions of the same services were different depending on the interviewee and the level of management that it played.

Conclusions: The methodology is very useful to make a situational analysis of existing networks, to find new devices, to contrast the hypotheses that arose from the literature and the experience of researchers, for raising awareness among key actors in building Service networks and to generate recommendations.

Key words: health networks, reference and counter-reference.

 

Introducción:

 

En el marco del Programa de Fortalecimiento de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud en Argentina (FEAPS), que consiste en: a) Fortalecer el funcionamiento en red a través de proyectos de ejecución provincial que mejoren el sistema de referencia y contrarreferencia y consoliden modelos adecuados de gestión de dos patologías crónicas prevalentes asumidas como trazadoras (Hipertensión Arterial y Diabetes). b) Continuar, readecuar y profundizar las respuestas ya implementadas como el programa Remediar y el Posgrado de Salud Comunitaria. c) Fortalecer la capacidad rectora del Ministerio Nacional

Se emprendió el desarrollo de una metodología para la elaboración del diagnóstico y formulación de los planes provinciales de fortalecimiento de las Redes de Salud. Teniendo como premisa que la tarea estaría centrada en la formulación de propuestas integrales y universales, donde la gestión de las enfermedades crónicas solamente fuese asumida como una primera etapa de un programa que debería incluir todos los problemas de salud de la comunidad, definidos como un producto social.

Esto se fundamenta en que hablar de Redes de Prestación de Servicios de Salud en la Estrategia de Atención Primaria en el sector público de la Argentina, involucra asumir el problema de la accesibilidad de la población más vulnerable al sistema de salud, lo que ha sido preocupación fundamental de todos los gobiernos. No obstante ello, muchas de las barreras institucionales, organizacionales, culturales, económicas y geográficas, siguen vigentes.

Esto es más ambicioso en la Argentina, porque es un país Federal, con gran autonomía de los sistemas de salud provinciales, la mayor parte de ellos están regionalizados pero tienen grandes dificultades para la articulación y coordinación de la referencia de los pacientes del primer nivel al segundo y su posterior contrarreferencia.

Por ejemplo: la Provincia de Buenos Aires, la más importante del país, está regionalizada y tiene una Red Provincial de Emergencias que funciona adecuadamente, pero entra en crisis periódicamente, la referencia y contrarreferencia entre el primero y segundo nivel es muy heterogénea y depende de las gestiones político-técnicas de cada uno de los Municipios, que son los responsables de los CAPS, y de las autoridades provinciales que tienen a cargo la mayoría de los Hospitales. Existen algunas experiencias más exitosas como la de Neuquén, Jujuy y Salta, pero que también enfrentan problemas para el adecuado funcionamiento de la Red de referencia y contrarreferencia. Además, en varias provincias en los últimos años, a través de créditos del PNUD, se implementaron proyectos focalizados de sistemas y/o redes de referencia y contrarreferencia, cuyos resultados no fueron adecuadamente evaluados.

El objetivo fue desarrollar un marco conceptual, elaborar herramientas metodológicas, evaluar las Redes de Salud aplicadas en cuatro provincias y realizar recomendaciones para la formulación de planes provinciales y municipales de fortalecimiento de las Redes de Salud.

Población, material métodos

Marco Teórico:

 

Un sistema de salud puede ser definido (1), como “la respuesta social organizada a los problemas de salud de una determinada población”.

Se ha postulado que todo sistema de salud puede ser pensado como la articulación de un componente a) político, denominado modelo de gestión, b) uno económico, denominado modelo de financiación, c) uno técnico, denominado modelo de atención o médico sanitario (2). De esta manera se podría describir un Sistema de Salud en forma gráfica, asumiendo un modelo de atención liderado por la APS integral (3), un modelo de gestión con participación de los trabajadores y la comunidad, con la integración de dos enfoques, el de los sistemas (que incluye: estructura, proceso y resultado) (4) (5) y el de redes (grafico 1).

Según Naomar Almeida Filho (6) el sistema es un modelo compuesto por partes, con una entrada, una estructura de procesamiento y una de salida (gráfico nº 2). Mientras que la red no se compromete con este tipo de organización orientada por finalidad y está compuesta por nodos o actores y conexiones o vínculos (gráfico nº 3)

Los sistemas están gobernados por una lógica más administrativa, estructurada por acuerdos institucionales y con coordinación sistematizada.

Mientras que la gestión en Red (7) tiene una lógica de conocimiento (información), colaboración, cooperación y asociación, entre las organizaciones (los actores/personas, nodos) y sus vínculos (conexiones).

En el enfoque sistémico, “las redes funcionan como un conjunto de prestadores de todos los niveles asistenciales; distribuidos geográficamente con criterios y vínculos jurídicos de complementariedad; con criterios de referencia y contrarreferencia; destinadas a brindar cobertura a una determinada población, residente en su área de influencia; bajo normas, procedimientos y criterios programáticos comunes y controlados, y conducidos en su objetivo específico por una gestión operativa única” (8)

En el enfoque de gestión de redes “el trabajo o gestión en red es una estrategia que crea vínculos de articulación e intercambio entre instituciones y/o personas, que deciden asociar voluntaria y concertadamente sus esfuerzos, experiencias y conocimiento para el logro de fines comunes sobre la base de la cooperación y la confianza, en procura de objetivos compartidos explícitos” (9)

Son sistemas vivos, conformados fundamentalmente por redes de personas con funciones y actividades que actúan sobre otras personas, comenzando por el microgrupo doméstico (10) a través del autocuidado, hasta el nivel de mayor complejidad de la atención, donde se gestionan los macrogrupos, en los tres niveles de gestión (micro, meso y macro) (11).

La referencia es el procedimiento para derivar un paciente de una unidad operativa a otra de mayor capacidad resolutiva.

La contrarreferencia es el procedimiento mediante el cual una vez resuelto el problema de diagnóstico y/o tratamiento se retorna al paciente a la unidad operativa que lo refirió.

Las modalidades de gestión de las Redes se pueden organizar por: servicios finales e intermedios, de acuerdo al nivel de atención y al nivel de gestión, de acuerdo a ciclos de vida, por especialidades y/o por patologías (gráfico 4).

Los sistemas de referencia y contrarreferencia están gobernados por una lógica más administrativa, estructurada por acuerdos institucionales y con coordinación sistematizada, o sea coordinación de procesos. Mientras que la gestión en Red tiene una lógica de colaboración, cooperación y asociación, o sea coordinación de voluntades (12,13).

Metodología

Se definieron las dimensiones a investigar; sistémicas: organización regionalizada, vínculos legalizados, criterios y normas de referencia y contrarreferencia, cobertura, gestión operativa única, y objetivos administrativos, de gestión y políticos; de redes: vínculos entre personas, valores y objetivos compartidos, y gestión política, participación del personal y de la sociedad.

Se elaboraron las hipótesis en base a las dimensiones definidas en base a las definiciones y a la experiencia del investigador (14) (gráfico 5). En base a las hipótesis se elaboró el guión de la entrevista semiestructurada y los indicadores cuali-cuantitativos.

Se tomaron las entrevistas a 19 actores claves de las redes de servicios de salud de las cuatro provincias. Se realizó la revisión documental, un análisis del discurso de los entrevistados, y se elaboraron indicadores. Luego se realizó la descripción, análisis e interpretación de la información cualitativa.

Guía de Evaluación de la Red Referencia y Contrarrefencia

La evaluación de la Red de referencia y contrarreferencia requirió una metodología cuali-cuantitativa (15).

Para poder realizarla se elaboró una guía de evaluación semi-estructurada

Esta guía está ordenada de la siguiente manera:

A) Estructura: revisión documental y parte de la entrevista.

B) Procesos:

Macrogestión de la Red: entrevistas de Directores Provinciales y Regionales

Meso y Microgestión de la Red:

  • funcionamiento de los CAPS: entrevistas de Directores de APS y CAPS
  • funcionamiento de Hospitales: entrevistas a Directores de Hospitales

C) Resultados: visita y solicitud de información adicional

Se realizó la investigación en las provincias de Buenos Aires, Entre Ríos, Santa Fe y Tucumán, de mayo a julio de 2007.

Resultados

En las 4 provincias se encontraron funcionando dispositivos de Redes, todas estaban regionalizadas, pero con diferentes niveles de avance, Santa Fe era la que tenía las Redes mejor organizadas. En todas se encontraron debilidades y obstáculos para su implementación, las percepciones sobre los mismos servicios fueron diferentes, según la persona entrevistada y el nivel de gestión que ocupaba.

Provincia de Buenos Aires

La provincia estaba dividida en 12 Regiones Sanitarias (RS). Las Redes de Servicio se pusieron en manos del Director Provincial de Coordinación de Regiones Sanitarias RS. A partir de ese momento los Directores de las RS tendrían autoridad sobre los Hospitales y se nombrarían Coordinadores Operativos de las redes (no se concretó). Sin embargo, los Hospitales seguían dependiendo, administrativa y técnicamente, de la Dirección Provincial de Hospitales. Esto generaba obstáculos difíciles de solucionar, porque la ejecución del presupuesto era muy centralizado, dependía de la Dirección de Hospitales, lo que atenta contra la capacidad operativa del Director de la Región y de la misma Red.

No se observó la existencia de Comisiones de Referencia y Contrarreferencia Regionales y/o Municipales, con un rol político-técnico.

Existen algunos dispositivos como oficinas de referencia y contrarreferencia Municipales en los Hospitales y Servicios de Área Programática, en muy escasos establecimientos y Distritos. Los que funcionan lo hacen con graves problemas en la implementación y sustentabilidad.

No se observó una cultura organizacional del personal de los efectores de salud (CAPS y Hospitales) que sirva de sustento al funcionamiento en red. Mas bien aparecen visiones diferentes y descalificaciones mutuas entre el personal del 1º y 2º nivel, sobre el rol que cada uno debería tener en la Red. Se esta haciendo la carga descentralizada pacientes DBT y HTA

Provincia de Entre Ríos

Está dividida en 17 Departamentos, tiene coordinadores con un rol mayormente político sin presupuesto asignado. Existe una Dirección Provincial de Hospitales y una Dirección Provincial de APS, que no trabajan articuladamente. No existe ningún proyecto de Redes de Servicio o de Referencia y Contrarreferencia. No se observaron dispositivos como oficinas de Referencia y Contrarreferencia, Servicios de Área Programática, Comisiones de Referencia y Contrarreferencia o Unidades Coordinadoras.

“Hoy las derivaciones son por sentido común, no hay una red organizada de derivación, sino que depende de los conocimientos y las voluntades. Hoy no existe la referencia y contrarreferencia”.

De experiencias anteriores quedan algunas redes en Paraná, como las de dos Centros de Referencia Regionales: Carrillo y Corrales, que siguen trabajando con una red de extracciones descentralizadas con móviles que recorren los 10 CAPS de su área. Hay programas de DBT e HTA, los pacientes DBT están registrados y empadronados y los HTA están registrados por el Remediar para recibir medicamentos. Pero no se utilizan normas de diagnóstico y tratamiento de DBT y HTA

Provincia de Santa Fe

Existen 9 Zonas de Salud, que respetan estructuralmente los Departamentos., cada Zona tiene Áreas Programáticas con cabeceras en Hospitales Bases Referenciados, del que dependen los CAPS. Los Hospitales tienen Directores Asociados que tienen la función de Jefes de Área Programática y son responsables de los CAPS del área.

En las ciudades de Santa Fe y Rosario existen Coordinadores de APS y la Dirección de Prevención y Promoción de Salud coordina todos los programas.

Los Hospitales Base Referencial y los SAMCO (Hospital), tienen Consejos de Administración y se organizaron Foros de Salud en algunos barrios.

La mejor de las Redes es el Dirección Provincial de Accidentología y Emergencias Sanitarias (DIPAES), existen en la capital algunas Redes de servicios intermedios y funcionan 3 Hospitales de Día. Existen promotores de salud algunos como planta permanente, contratos o planes sociales.

Funcionaban 4 tipos de Referencia desde un CAPS a un Hospital Base: a) Guardia, b) Hospital de Día, c) interconsultas por teléfono ó Fax, y d) informal. Un 60 % de los efectores tenían formulario, pero solamente el 35 % lo utilizaban habitualmente. La contrarreferencia la hacen solamente 7 de cada 100 casos. Los pacientes DBT y con HTA están todos registrados en el CAPS, tienen un carnet donde se anota la medicación que retiran del CAPS, para que no necesiten todas las veces la receta.

Provincia de Tucumán

Se creó la Dirección General de la Red de Servicios.

Se reordenaron las actuales 36 Áreas Operativas (AO) en 21 Áreas Operativas Departamentales (AOD). Se realizó el nombramiento de Directores en los Hospitales del Interior, y en cada AOD se hizo el reordenamiento del personal: y el nombramiento de un responsable administrativo contable. El equipo de las AOD se ocupará de la red, la supervisión capacitante y la vigilancia epidemiológica de los CAPS y los Hospitales del interior.

Se recategorizaron los efectores de salud en: Postas, CAPS, Policlínicas y Hospitales. Se definieron los 9 Nodos u Hospitales de referencia para las AOD

Existen funcionando algunas redes como: las descentralizadas de laboratorio y las de ecografías, con un equipo móvil.

Existe una única oficina de RCR en el Hospital de Niños y se puso en funcionamiento un servicio de pediatras expertos para responder telefónicamente las interconsultas de colegas del interior. Se lleva a cabo la experiencia con los “anfitriones”, que son empleados del Hospital que orientan y ayudan a los pacientes.

No se observa ni se proyecta el funcionamiento de Comisiones de RCR, Servicios de Área Programática y Gestión de Pacientes.

No se observaron propuestas concretas para resolver los problemas a nivel de la microgestión de los CAPS y los Hospitales.

El Programa Integrado de Salud se ocupa de la atención a los pacientes DBT y con HTA y existen normas de diagnóstico y tratamiento en CAPS. Los pacientes con HTA son atendidos con turnos programados.


Recomendaciones

A nivel macro

Se considera importante que exista:

Una Propuesta Nacional de Redes de Servicio, cuyos lineamientos generales se deberían generar por consenso en los COFESA (Consejo Federal de Salud); esto sería parte de la función de Rectoría del Ministerio de Salud de Nación.

Una legislación, resolución, reglamentación, o normatización que respalde la Red de servicios y el funcionamiento de la Referencia y Contrarreferencia

La voluntad política del Gobierno Provincial

Una Regionalización ó Zonificación que respete la lógica de la división política de las provincias, agrupando (Departamentos, Municipios y/o Comunas.

La categorización de todos los Establecimientos de Salud Públicos, provinciales y municipales.

Un Proyecto de Redes de Servicio convocante, construido con todos los actores necesarios para su viabilidad administrativa, técnica y política. A través de una formulación basada en la Planificación Estratégica. Debería respetar las redes existentes, se debe basar en la experiencia empírica de los actores y en evidencias científicas.

El proyecto debe contemplar la dimensión administrativa (sistema), la de gestión (redes), la política y la comunicacional.

La Articulación con los Gobiernos Locales, aún en aquellas provincias donde el Sistema de Salud sea preponderantemente provincial

El Proyecto debe tener definido:

Los establecimientos que van a formar parte de la Red.

La Organización de la Red de servicios de acuerdo al nivel de complejidad, con capacidad operativa en los efectores.

Definir el Área Programática y de influencia de todos los efectores y sus servicios disponibles, que será responsabilidad de cada efector, de acuerdo rol que le corresponda en la Red.

Normas claras de procedimientos administrativos, flujo de pacientes, comunicación, traslado, formularios de referencia y contrarreferencia, registros estadísticos que permitan el monitoreo y la evaluación de la gestión de la Red y la referencia y contrarreferencia.

Normas y criterios de clasificación de los pacientes, protocolos de diagnóstico y tratamiento de los problemas para todos los niveles, disponibles a todos los miembros del equipo de salud.

La articulación, coordinación, cooperación, asociación y/o fusión de las Direcciones Provinciales de Redes de Servicio y Dirección de Hospitales.

Una Coordinación Operativa Provincial de la Red de servicios y de la referencia y contrarreferencia, con funciones exclusivas

La capacidad de ejecución del presupuesto en los nodos de la red, fundamentalmente en los Hospitales que tienen que dar respuesta.

Garantizar los medios de comunicación y los medios de transporte

La incorporación de la tecnología informática: adquisición de los equipos (hardware), el desarrollo de un software, contar con personal para la carga, capacitación del personal y mantenimiento de la red informática.

A nivel meso gestión: regional, zonal, u área operativa

Se necesita un Director de Zona que se ocupe de la coordinación, que pueda ejecutar presupuesto para insumos, equipamiento y recursos humanos. Una Comisión de Referencia y Contrarreferencia político-técnica Regional y Municipal.

La formulación del Proyecto con un proceso de Planificación Estratégica, con todos los actores.

Poner en marcha una estrategia de Comunicación Social a la población y de Educación Permanente en Salud (16, 17 y 18) con: sensibilización en cascada, talleres de capacitación, supervisión capacitante en el servicio, grupos de calidad, asesoramiento horizontal y pasantías.

Es necesaria la articulación de todos programas a nivel regional y municipal.

Deberían contar con los medios de comunicación, transporte y sistemas de información necesarios, así como personal para la carga y el mantenimiento.

Es indispensable la implementación de modalidades de participación ciudadana en salud, como los Consejos Locales de salud, las Mesas de Gestión y Foros.

A nivel micro gestión de CASP y Hospitales

Es necesario implementar algunos de los dispositivos recomendados para las Redes de Referencia y Contrarreferencia (cuadro 1).

Garantizar actividades de Educación Permanente conjuntas entre personal de los CAPS y del Hospital.

Contar con servicios con el personal necesario para dar una respuesta suficiente y oportuna a la comunidad.

Implementar modalidades de gestión participativa del personal y modalidades de participación comunitaria como los Consejos Locales de salud, las Mesas de Gestión, Foros. Estrategia de Comunicación Social a la población.

Reordenamiento de la gestión del personal de los CAPS para mejorar la respuesta, fundamentalmente de los profesionales.

Contar con material impreso (formularios), sistema informático, transporte adecuado y una estrategia de comunicación a la comunidad.

Garantizar la articulación de todos programas en el Hospital y en el territorio del CAPS, con actividades de extramuros, charlas y talleres en escuelas y comedores, etc.


Discusión:

Cuando se habla de gestión de Redes de Servicios de Salud o de Referencia y Contrarreferencia se refiere implícita o explícitamente a un sistema institucionalizado y coordinado, con una modalidad de gestión de Redes. Sin embargo, a veces se explicita y otras no, por ejemplo: en la Propuesta Normativa Perinatal tomo I, aprobada en 1993 (19) por el Ministerio de Salud de Argentina, se identificaba un sistema de referencia y contrarreferencia y una red de atención perinatal, pero en su versión posterior, Propuesta normativa perinatal (20), tomo V de 1997, solamente se plantea el sistema de referencia y contrarreferencia. También existen otras propuestas, como en Chile (21) que hablan de redes, pero incorporando la coordinación sistemática que es la lógica del sistema y la de República Dominicana (22) que diferencia sistema de redes.


Conclusiones

La metodología resulta muy útil para hacer un análisis de situación de las redes existentes, para conocer nuevos dispositivos, para contrastar las hipótesis surgidas de la literatura y de la experiencia de los investigadores, para la sensibilización de los actores claves en la construcción de Redes de Servicio y para generar recomendaciones.


Bibliografía

  • Frenk J. “Las Dimensiones de la reforma del sistema de salud” in: RUIZ DURAN, Clemente. Los sistemas de seguridad social en el siglo XXI. México D.F. Editorial diana -Fundación Luis Donaldo Colosio A.C. 1997, Página 368.
  • Tobar F. “Herramientas para el análisis del sector salud”. Medicina y Sociedad. 2000, volumen 23 número 2. Septiembre. Páginas 574-592.
  • OPS/OMS. Renovando la Atención Primaria de Salud en Las Américas. Un documento de Posición de la Organización Panamericana de la Salud /OMS.Versión en español 5 de mayo de 2005
  • Lamata Cotanda F. Manual de Administración y Gestión Sanitaria. Ediciones Díaz de Santos, Madrid, España. 1998.
  • Moreno E, Crivelli V, Kestelman N et al. Calidad de la Atención Primaria. Proyecto UNI-Tucumán. Facultad de Medicina-UNT. Editorial Magma. Tucumán. 1997.
  • Almeida-Filho N. Complejidad y transdicliplinariedad en el campo de la salud colectiva. Salud Colectiva 2006, 2(2):123-1465. Mayo, Agosto. Buenos Aires.
  • Rovere M. Redes en Salud. [Acceso: 20-6-07]. Disponible en: http://www.rosario.gov.ar.
  • Página del Ministerio de Salud de la República Argentina. [Acceso: 20-6-07]. Disponible en: http://www.msal.gov.ar/htm/Site/Default.asp.
  • Página del Ministerio de Salud de la República de Chile. [Acceso: 20-6-07]. Disponible en:

http://www.minsal.cl/ici/nutricion/ego/MODELO_ATENCION.ppt

  • Menendez E, Spinelli H. Participación Social ¿Para qué? Colección salud Colectiva. Editorial Lugar. Buenos Aires, Argentina. 2006
  • Ortún Rubio V. Innovación organizativa en Sanidad. AES, España. Política y Gestión Sanitaria: la agenda explícita. Edit. R. Meneu-V. Ortún, Barcelona. 1996.
  • Fleury Texeira S. El desafío de la gestión de las redes de políticas. [Acceso: 20-6-07]. Disponible en: http://www.iigov.org/revista/12/re09.pdf
  • Tobar F. Modelos de Gestión en Salud. Buenos Aires. 2002
  • Anigstein C. Guía operativa para su definición, desarrollo y consolidación del Sistema De Referencia Y Contrarreferencia. Coordinación del Componente Salud de la Unidad Central de Programación, PROMIN. Argentina. 1999.
  • Souza Minayo M C de et al. Evaluación por triangulación de métodos. Ed. Lugar. Buenos Aires. Argentina. 2005.
  • Davini MC; “Educación Permanente en Salud”, Serie Paltex N 38. OPS/OMS, Washington, D C .1995
  • Anigstein C. Informe del Plan de Capacitación del Programa Remediar Subgerencia de Comunicación y Participación del Programa Remediar. Argentina. 2002.
  • Ageitos MA, Krupitzky S, Anigstein C et al. Programa de Capacitación y motivación en crecimiento y desarrollo. Arch Arg Pediatr. 1995, Vol 93, N° 3 año, página 167.
  • Resolución nº 856(SS), 29 de octubre de 1993. Ministerio de Salud y Acción Social de Argentina, paginas180- 181.
  • Página del Ministerio de Salud de la República Argentina. [Acceso: 20-6-07].Disponible en: http://www.msal.gov.ar/htm/site/promin/UCMISALUD/publicaciones/pdf/02-PUERPERIO.pdf, pagina 20.
  • Página del Ministerio de Salud de la República de Chile. [Acceso: 20-6-07]. Disponible en: http://www.minsal.cl/ici/nutricion/ego/MODELO_ATENCION.ppt Diapositiva 20.
  • Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social –SESPAS-. Modelo de Red de los Servicios Regionales de Salud. Santo Domingo. República Dominicana. 2005.

Agradecimientos

A mi esposa Ana María Bustamante por su inestimable colaboración y apoyo en la redacción y estilo. A Enrique Abeya Gilardon, Facundo Pastor y Nuria Museres por la revisión del trabajo.

Estimados lectores: En este número de la revista incluimos 2 artículos sobre redes de atención.

Le pedimos que nos haga un comentario general sobre los artículos, con críticas y agregados posibles, que hagan que lo publicamos sea operativo para mejorar el sistema de salud.

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