MEDICINA Y SOCIEDAD
REVISTA TRIMESTRAL - ISSN 1669-7782
Año 26, Nº 2 Junio 2006

 

“ SALUD MENTAL Y CONSTITUCIÓN DE LA SUBJETIVIDAD: LOS DISPOSITIVOS DEL SABER-PODER.”

Autoras:Olga Alicia Belloc§ (UNMdP) - Andrea Dupuy§§ (UNMdP)

            

RESUMEN:

A partir de las evidencias que muestran un aumento progresivo en los últimos cinco años de la demanda de los servicios de salud mental en las instituciones públicas1en general y en la ciudad de Mar del Plata en particular, nos planteamos, cómo se traducen desde lo institucional, las diferentes formas implícitas y explícitas de objetivación de los padeceres psíquicos. De hecho, cuando una persona demanda atención en el contexto de estos servicios, la sintomatología que posee se la enmarca dentro de un parámetro de clasificación que lo objetiva, a través de lo que Foucault llama “prácticas divisorias”, colocándolo así, en la categoría de “enfermo mental” . Categorización ésta inserta en un modelo de saber, en este caso el modelo médico hegemónico, que implica relaciones de poder donde el médico es quien posee el “saber” y quien padece, esto es, el paciente, debe acatar lo que desde el lugar del saber se le dictamina. Según Foucault el médico ha sido en el asilo desde el principio, padre, juez, familia y ley, ahora en el contexto del “hospital” es el poseedor del “saber”.

Precisamente, nuestro objetivo en el presente trabajo será analizar las relaciones de poder en el marco de la salud mental de las instituciones públicas, a través del antagonismo de sus estrategias.

PALABRAS CLAVES: saber- poder – modelo médico hegemónico – salud mental – objetivación.

Title: Mental Healths and the subject constitution: the knowledge to power relation.

Authors: Olga Alicia Belloc (UNMdP) - Andrea Dupuy (UNMdP)

ABSTRACT:

Afterwards the evidences that shows a progresse demand during the last five years in mental health services of public hospitals in Mar del Plata city, we plan to investigate how do mental suffers appear in institutions. When a person ask for attention in those services, the symptoms are classified, so we can mention what Foucault named “divisory practices”, as the way patients are called as mental illness.

Mental classification is insert in the hegemony medical model, that implicated power relationships where doctors are the ones who have the knowledge and the person who suffer is the patient that has to do what doctors say Foucault explains that doctors had been father, judge, family and law in institutions and now in hospital context they have the power that knowledge gives them.

Our objective in the present work will be explore power relations in mental health services of public institutions, belong the antagonic behaviors.

Words: knowledge – power – hegemony medical model – mental health

El médico, dueño de la verdad.

Dueño del saber. Omnisciente,

omnipresente”

Introducción

Abordar la cuestión de la salud mental implica la consideración de un fenómeno complejo, que posibilita diferentes dimensiones de análisis en función de los enfoques teóricos, los modelos médicos y las concepciones filosóficas y sociales subyacentes en los distintos contextos económico-sociales y espaciales. Es decir, que tanto los conceptos de salud como de enfermedad mental son realidades simbólicas, construidas cultural e históricamente en la propia interacción social.

En el caso particular de la cultura occidental contemporánea en las explicaciones de dicho proceso aparece la supremacía del orden biológico, lo que deriva en la cristalización de un modelo biomédico que se impone como el hegemónico, legitimado tanto por la comunidad científica como por el Estado2.

Esta hegemonía, por un lado, conlleva la exclusión de otras prácticas y saberes curativos a través de la imposición de dispositivos y normas instauradas en los distintos espacios del hacer. Y por el otro, genera un discurso médico que sacralizado, se instala “formalmente” en la sociedad como la única verdad.

Precisamente, el modelo médico de salud mental, al institucionalizarse, cristaliza una forma de objetivación del sujeto que manifiesta algún padecer psíquico, estableciendorelaciones de poder que exigen repensar la cuestión en forma permanente. Es decir, siguiendo a Foucault , para estudiar la objetivación es necesario una revisión constante, un pensamiento crítico respecto al poder, teniendo en cuenta las condiciones históricas que “motivan esa conceptualización”.

Es así, que a partir de las evidencias que muestran un aumento progresivo en los últimos cinco años de la demanda de los servicios de salud mental en las instituciones públicas3 nos planteamos, cómo se traducen desde lo institucional, las diferentes formas (implícitas y explícitas) de objetivación de los padeceres psíquicos.

      De este modo, nuestro objetivo en el presente trabajo será analizar las relaciones de poder en el marco de la salud mental de las instituciones públicas, a través de las distintas estrategias que ponen en juego los trabajadores de la salud. Asimismo, debemos aclarar que hemos tomado como base de análisis la observación de los servicios de salud Mental pertenecientes a Hospitales Públicos de la ciudad de Mar del Plata4.

1.

   En el momento histórico que nos toca vivir nos encontramos inmersos en una crisis cada vez más profunda, correspondiente al momento más álgido del modelo neoliberal que, enmarcado en la globalización, entraña una sociedad cada vez más quebrantada en sus valores, cada vez más individualista, donde instituciones tradicionales de contención, como por ejemplo la familia o el trabajo, se están desarticulando gradualmente, adquiriendo un perfil que arroja al sujeto a una situación social que lo desestabiliza, excluyéndolo de los espacios con los que tradicionalmente se identificaba.

   Estas circunstancias provocan un acrecentamiento de distintos padeceres psíquicos y los sujetos que los padecen pasan a conformar el grupo de los, cada vez más numerosos, marginados sociales del nuevo milenio. De hecho, a los tradicionales excluidos ahora se vienen a sumar los desocupados, los sujetos que padecen de HIV-SIDA, los consumidores de drogas nuevas, etc.,quienes verán deterioradas su salud en general y su salud mental en particular.

“El individuo actual no tiene puentes, no puede mantener diferenciación con lo social, ya que su masificación lo confunde y aliena con el entorno y su puerta está impedida, ya no articula su espacio interior y lo que está fuera de sí, ya no tiene libertad de abrirla o cerrarla, sufriendo una cerrazón, un aislamiento muy fuerte que lo sitúa en relación con una pared divisoria, impedido o indiferente de actuar sobre los social, se vuelca a una acción creciente sobre sí mismo” (Galende, 1997: 71)

Esto ha conducido, entre otras cosas, a un incremento en la demanda de los servicios de salud mental, evidenciado fundamentalmente, en el ámbito de las instituciones públicas. Precisamente, para comprender lo que está sucediendo en nuestra sociedad en el campo de la “sanidad” consideramos válido el planteo de Foucault en el sentido de investigar lo que está sucediendo en el campo de la insanidad.

2.

Ante esta coyuntura surge el interrogante acerca de cómo se traducen, desde lo institucional, las diferentes formas implícitas y explícitas de objetivación de los padeceres psíquicos.

Y si bien en las últimas décadas del siglo anterior (siglo XX), hubo un intento de revertir los criterios de la psiquiatría tradicional, caracterizada, entre otras cosas, por la falta de interdisciplinariedad, el objetivismo diagnóstico, el encierro manicomial, la estigmatización de quien padece determinados problemas en el orden de lo psíquico en “enfermo mental” y otras características similares, hoy las prácticas observadas en ciertas instituciones públicas parecen conservar la misma visión positivista de la “enfermedad mental”.

De hecho, cuando una persona demanda atención en el contexto de estos servicios, la sintomatología que posee se la enmarca dentro de parámetros de clasificación que lo objetivan, a través de lo que Foucault llama “prácticas divisorias” .

Ahora bien, este proceso de división, tanto de sí como de los otros, se inicia con una primera categorización institucional, la de “enfermo mental”. Por su parte, nos encontramos, en las instituciones objeto de análisis, con la vigencia y consecuente aplicación del DSM IV como criterio clasificador.

Asimismo, en la medida que el modo de entender la salud mental es una construcción social que como tal, varía con el momento histórico y con cada cultura en particular, la objetivación del sujeto que padece una enfermedad de este orden, estará condicionada por los modos en que la construcción hegemónica de la medicina modela las prácticas médicas a través de lo institucional. Existen entonces, al decir de Foucault, verdades psicológicas sobre la locura, en tanto se sigue con el paradigma positivista que plantea “verdades absolutas”, a partir de las cuales se articulan los discursos respecto a la salud mental.

En este sentido, encontramos dentro de la institución misma la coexistencia de dos modelos básicos, por un lado, el correspondiente a una negación de la enfermedad mental al reducirla a lo meramente biológico, y por el otro, aún aceptando su existencia, el planteo de ella como lo “diferente”, lo “otro”. Y si bien se plantean como antagónicos, en ambos se excluye, en el abordaje terapéutico de estos padeceres, su relación con el resto de las enfermedades y con la coyuntura socio-económica que los condiciona y que afecta no sólo al sujeto sino al conjunto de la población en general. Impidiéndose de este modo, como bien dice Menéndez “la posibilidad de explicación y organización de los problemas colectivos de salud” [Eduardo Menéndez, 1979:15].

Una segunda categorización se produce cuando el profesional de la salud diagnostica y efectiviza el etiquetamiento respectivo. En este punto él determinará quien deberá ser internado y quien no. Y asimismo, para el primer caso, deberá ceñir su diagnóstico al repertorio de enfermedades rotuladas por una planilla que obedece a las categorizaciones establecidas por las Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS . Así por ejemplo, en la planilla de ingreso a internación en la sección de Salud Mental nos encontramos con etiquetamientos como: “Trastorno psicótico agudo”, “Epilepsia no especificada” o “Síndrome de dependencia por consumo”, “Trastorno del humor”, “Retraso mental leve”, “Trastorno de origen no orgánico”, “Efecto tóxico de sustancia”, etc.5

En esta misma planilla los datos del paciente que se deberán registrar son:

  • Nombre del paciente
  • Nro. de Historia Clínica
  • Año de nacimiento
  • Año, mes, día y año de ingreso y/o dado de alta.
  • Descripción del diagnóstico.

En ellas puede verse la carencia de datos referentes a la biografía del paciente que harán al desencadenamiento de su enfermedad, así por ejemplo:

- No hay registro que hable sobre contexto social, ni sobre la historia personal o su ámbito familiar.

  • No hay indicadores que remitan al contexto social relacionados con el o los desencadenantes de la enfermedad.
  • Tampoco se tiene en cuenta la coyuntura por la que está atravesando el paciente.
  • No en todo los casos se elabora una historia clínica.
  • Los criterios por los cuales se les da el alta al “paciente” están basados en una tipología circunscripta a cinco items: voluntario – traslado – mejoría – curación – defunción.

A través de estos etiquetamientos puede verse, entonces, como la cuestión de la salud mental nunca debe ser considerada independientemente del análisis de la salud en general, así como de las relaciones de poder implicadas en ella. En este caso el poder lo están ejerciendo los profesionales de la salud mediante la individualización y constitución del sujeto enfermo.

En este espacio, el encierro se transforma en una instancia asistencial que en muchos casos puede llegar a “curar”, convirtiéndose en un dispositivo de exclusión y cuidado, a la vez.

Así, curarse no constituye otra cosa que aceptar como verdadera la identidad de un “otro”, que el médico le muestra persuasivamente como suya.

3.

El espacio físico también da muestra de las características de exclusión que presentan aún hoy los servicios de salud mental. Así pues, en el caso concreto que estamos estudiando, el Servicio de Salud Mental aparece en una unidad separada del Hospital General. Y en términos generales, estos servicios no aparecen como unidades integradas al resto de las instituciones sino por el contrario, claramente separados.

Para el caso particular que estamos analizando, este servicio conforma una unidad física con características diferenciales, como es la existencia de rejas, la disposición de las habitaciones y recintos donde se atienden los pacientes que no poseen el carácter de internados y un sistema de vigilancia uniformada presente apenas uno ingresa.

Y si bien, este ámbito hospitalario funciona tanto como Hospital de Día como de internación, el escenario de “vigilancia” parece ser constante e iguale para todos.

Esto nos remite, aunque con distinta estructura, al “efecto mayor” del Panóptico6, en el sentido de inducir en el “paciente” un estado conciente y permanente de visibilidad que garantiza, bajo distintas formas, el funcionamiento automático del poder. De manera que el Hospital Psiquiátrico como otras instituciones curativas, correctivas, normalizadoras, “ (...) funcionan de un doble modo: el de la división binaria y la marcación (loco – no loco; peligroso-inofensivo; normal – anormal); y el de la asignación coercitiva, de la distribución diferencial (quién es; dónde debe estar; por qué caracterizarlo, cómo, ejercer sobre él, de manera individual, una vigilancia constante, etc.” (Michel Foucault, 1995:203)

4.

Así pues, pensando que quien posee un padecimiento del orden de lo mental estará inserto en el grupo de los locos, el Hospital se convierte en espacio natural de exclusión, donde el encierro se le atribuye el valor médico. En este sentido, la medicalización del espacio de segregación permitirá interpretarla como “enfermedad mental” y tratarla como objeto.

Esta objetivación, “alienante”7,adquirirá visibilidad en la relación del enfermo con el médico. Consecuentemente, el etiquetar al loco como enfermo mental significará alienarlo de inmediato en las formas de una objetivación constituida. De modo que, objetivar al loco es ya dominarlo.

Efectivamente, en un proceso de objetivación ininterrumpido y controlado, a través de todos y cada uno de los implicados en la atención y asistencia (psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeros, guardias), se induce al enfermo a considerarse como algo distinto a lo que debería ser, es decir, “normal”. Y esta toma de conciencia de su estado anómalo lo llevará a desear ser de acuerdo a ese tipo normal que se le presenta como su verdad.

5.

Es así entonces, que el ejercicio del poder comienza a hacerse visible tanto desde la concepción de enfermedad mental que subyace a las prácticas del médico, como desde el etiquetamiento que realiza a través del diagnóstico, la elección de los procedimientos y técnicas terapéuticas, etc, es decir, en la implementación de estrategias de acción que involucran al sujeto, en una relación asimétrica, (...) en el juego de relaciones móviles y no igualitarias” . Esto está mostrando distintas formas en que las prácticas divisorias se manifiestan en las instituciones de salud mental, porque, como bien dice Foucault “,el ejercicio del poder no es simplemente el relacionamiento entre´jugadores´ individuales o colectivos, es un modo en que ciertas acciones modifican otras”, y en este caso lo vemos a través de las categorizaciones mediante las cuales se rotula al sujeto que llega al servicio por un padecimiento en el orden de la salud mental.

Existen asimismo, otros mecanismos mediante los cuales puede visualizarse el poder que ejerce el médico . Por ejemplo:

- Es él quien toma las decisiones respecto a lo que se debe hacer con el enfermo.

  • Es el juez en la determinación de tener que ingresar o poder ser dado de alta.

Al diagnosticar, ejerce el poder tanto de “encerrar” tras las rejas o de “liberar” o de permitir una libertad relativa en un espacio limitado del hospital8.

  • Él puede quedarse solamente con el padecer o bien ver más allá del síntoma . De hecho, los recursos terapéuticos serán diferentes según una u otra visión del trastorno mental. Pero en ambos casos,siempre, su dictamen será inapelable.
  • En el marco del tratamiento, es el dueño de la palabra, los silencios y las omisiones.

- Él decide cuando y cómo medicalizar.

En este ejercicio del poder el médico no está sólo, sino que aparecen en escena otros actores –asistentes sociales, terapistas ocupacionales, psicólogos, enfermeros – que,

bajo paradigmas coincidentes o no, van conformado, en innumerables puntos, el entramado de relaciones asimétricas donde el paciente siempre ocupa el lugar “subordinado”. Ahora bien, esta multiplicidad de relaciones de fuerza, y propias de este dominio, implica, luchas, enfrentamientos, rivalidades, competencias, resistencias, que las refuerzan, pero por momentos parecen invertirlas9. Relaciones que si bien muestran una forma de ejercicio de poder dialéctico, aún así, cristalizan en la hegemonía de un modelo médico imperante, donde el poder se institucionaliza en la figura del médico, en este caso el médico psiquiatra, quien circunscribe al sujeto a una forma de individuación constrictiva la de “enfermo mental” a secas.

   6.

   Por todo ello, desde el modelo médico hegemónico, el tratamiento de quien padece un problema del orden de lo mental, consistirá en lograr mediante la instrumentación de estrategias concertadas – en el afuera- que experimente su propio padecimiento como una carencia que es preciso reparar.

Y sin duda, el rol fundamental en esta reestructuración lo tiene el médico (psiquiatra) en primer término, en la medida en que concentra en sí todos los poderes alienantes de la sociedad y la ciencia positiva y luego, el resto de los profesionales de la salud que trabajan con él.

Para concluir, compartimos con Foucault en que el objetivo principal “ (...) de estas luchas no es atacar tanto a tal o cual institución de poder, grupo, élite, clase, sino más bien a una técnica, a una forma de poder (...) que emerge en nuestra vida cotidiana, categoriza al individuo, lo marca por su propia individualidad, lo une a su propia identidad, le impone una ley de verdad que él tiene que reconocer y otros deben reconocer en él. En suma es una forma de poder que construye sujetos individuales” (Michel Foucault, 1999:126)

A modo de reflexión final

A través de este trabajo intentamos realizar una mirada crítica a las relaciones de poder que se gestan y conforman en las prácticas médicas de las instituciones públicas.

referidas, en este caso particular, a la salud mental. Una de estas formas de ejercicio de poder es la objetivación institucional de los sujetos que “padecen” y acuden a quien tiene en sus manos el saber-médico. Esta objetivación, aparece determinando una forma de identidad de los sujetos, de individualidad que se le impone como la única posible y verdadera y la cual debe asumir ante él y los demás en pos del saber-poder.

En suma, como señala Menéndez, el psiquiatra es el hábil técnico utilizado para etiquetar. Y es a partir del etiquetamiento, que los conjuntos sociales asumen la existencia de diferencias legitimadas tanto técnica como socialmente.

El interrogante que finalmente queda abierto es si es posible revertir esta situación. Si bien no es una tarea simple, puesto que son prácticas de poder enquistadas en un modelo de institucional tradicional, creemos que un primer paso de esta ardua, pero no imposible tarea, es el poder dar cuenta de una realidad que debería devenir más igualitaria y contribuir más “humanamente” (en el sentido antropológico y ético de la palabra) al tratamiento de los problemas de salud.

Bibliografía General

Galende,De un horizonte incierto, Buenos Aires, Ed. Piados :1997.

Foucault, M, El nacimiento de la clínica. Una arqueología de la mirada médica, Méjico, Siglo XXI, 18 edición: 1999.

La historia de la locura en la época clásica,Tomo I y II, Méjico,, Fondo de Cultura Económica :1998.

Las Redes del Poder, Bs.As., Ed. Almagesto: 1996.

Vigilar y castigar, Buenos Aires, Siglo XXI: 1987.

La verdad y las formas jurídicas, España, Gedisa, 1992.

El sujeto y el poder,epílogo a Dreyfus y Rabinow,P, Michel Foucaul: beyond structuralism aqnd hermeneutics, Chicago University Press, 1983.

Gros,F, Foucault y la locura, Bs.As , Eds. Nueva Visión:2000.

Menéndez, E, Cura y Control. La apropiación de lo social por la práctica psiquiátrica, Buenos Aires, Ed. Nueva Imagen, 1979.

§ Prof. en Filosofía –Facultad de Ciencias Económicas y Facultad de Humanidades – Universidad Nacional de Mar del Plata- Cargos: Prof. Adjunta de la cátedra de Introducción al Conocimiento científico, Historia de la ciencia y taller de tesis . Investigadora del Grupo de Estudios Socioculturales (GESC), para el proyecto: “ Representaciones sociales y estrategias en el cuidado de la salud mental en sectores populares del partido de Gral. Pueyrredón”. Período 2001-2004.

Dirección Postal: Rawson 206 , Mar del Plata, Argentina. E-mail: aliciabelloc@ ciudad.com.ar

§§ Prof- .Magt. en Historia – Cargos: Jefa de Trabajos Prácticos de la cátedra de Antropología - Facultad de Psicología – Universidad Nacional de Mar del Plata. Investigadora del Grupo de Estudios Socioculturales (GESC)”, para el proyecto: “Representaciones sociales y estrategias en el cuidado de la salud mental en sectores populares del partido de Gral.Pueyrredón”. Periodo 2001 -2004.

Dirección postal: Méjico 3714 – P.B. “B” –

e-mail: aldupuy@mdp.edu.ar

1Esto ha sido constatado a través del análisis del registro estadístico del Servicio de Salud Mental, del Hospital Regional de Mar del Plata. Así como también, se ha observado que en los últimos años se ha incorporado la atención psicológica en salas de atención primaria de la salud dependientes de la Municipalidad de General Pueyrredón, como respuesta a una necesidad social producto de una demanda creciente de este servicio.

2 La expresión Modelo Médico Hegemónico ha sido acuñada por Eduardo Menéndez, en: Morir de alcohol, saber y hegemonía médica, Méjico, Alianza:1990.

3 Esto ha sido verificado a través del análisis del registro estadístico del Servicio de Salud Mental, del Hospital Regional de Mar del Plata. Así como también, se ha observado que en los últimos años se ha incorporado la atención psicológica en salas de atención primaria de la salud dependientes de la Municipalidad de General Pueyrredón, como respuesta a una necesidad social producto de una demanda creciente de este servicio.

4 Nos estamos refiriendo en este estudio al Hospital Regional y al Hospital Materno-Infantil de Mar del Plata.

5 Estos datos han sido extraídos de las planillas de Internación del Servicio de Salud Mental del Hospital Regional, correspondientes al año 2001.  

6 El Panóptico de Bentham es un dispositivo espacial representado a través de la figura arquitectónica construida bajo el siguiente principio: en la perisferia una construcción en forma de anillo; en el centro una torre con anchas ventanas que se abren en la cara interior del anillo.

Esta figura fue utilizada por Michel Foucault para mostrar el ejercicio de poder que, desde determinados ámbitos institucionales, se ejercía en el siglo XIX y que perdura, bajo distintas formas, hasta nuestros días.

7 Aquí tomamos al término alienante en el sentido foucaultiano, como sinónimo de pérdida de “razón”.

8 En este caso particular nos estamos refiriendo a los enfermos calificados como “agudos”, quienes se encuentran confinados en espacios separados con rejas y bajo llave.

9Un ejemplo de resistencia puede observarse en las inscripciones de las paredes donde aparecen escritos con las sangre de los internados “agudos” cuestionamientos al modelo, frases como “así nos curan”. Esto ha sido observado por una de las autoras en el patio del Hospital de Salud Mental, donde tienen acceso los Internados.