BUNDLES: UNA MANERA EFECTIVA DE REDUCIR LA BRECHA ENTRE LAS GUÍAS DE CONTROL DE INFECCIONES Y SU APLICACIÓN PRÁCTICA

Lic. Leonardo Fabbro, Lic. Andrea Novau, Dr. Javier Álvarez, Dr. Pablo Pratesi, Lic. Cristian Ortiz, Lic. Marcelino Enriquez, Lic. Cecilia Kaspar, Dr. Sebastián Cosenza, Dr. Rodolfo E. Quirós

Introducción: Con el propósito de facilitar la aplicación práctica de las guías de control de infecciones se han desarrollado paquetes de recomendaciones (bundles) que intentan resumir la las medidas de mayor impacto basadas en la mejor evidencia disponible. Su aplicación en en conjunto y en forma universal a todos los pacientes expuestos ha permitido lograr reducciones significativas en las tasas de infecciones asociadas a dispositivos. Esto ha sido particularmente demostrado en el caso de las bacteriemias asociadas a accesos vasculares centrales (Pronovost et al N Engl J Med 2006; 355: 2725-32). Debido a que en nuestra institución la tasa de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) en la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos (UCIAMQ) se encontraba por encima de los estándares internacionales se decidió aplicar un paquete de recomendaciones específico para este tipo de eventos.

Objetivos: Implementar un paquete de medidas para reducir la tasa actual de NAVM, monitorear su cumplimiento e identificar y corregir los factores que afectan su cumplimiento.

Diseño: Estudio prospectivo con seguimiento temporal y comparación histórica de la tasa de NAVM y del nivel de cumplimiento de las medidas de intervención.

Intervención y mediciones: A partir del 21 se septiembre del 2009 se implementaron en la UCIAMQ de un Hospital Universitario de la República Argentina, las siguientes medidas como parte del paquete de recomendaciones básicas para reducir la tasa de NAVM en todos los pacientes ventilados: 1- Evitar la ventilación invasiva siempre que sea posible; 2- Suspender diariamente la sedación del paciente; 3- Evaluar diariamente al paciente para el inicio del weaning y/o extubación; 4- Mantener elevada la cabecera del paciente entre 30º y 45º; 5- Realizar la higiene bucal del paciente con clorhexidina al 2% cuatro veces al día; 6- Implementar aspiración subglótica continua en los pacientes que permanecerán ventilados por más de 48 hs; 7- Controlar la presión del balón del tubo entre 20 y 25 cm H2O. Estas recomendaciones se asociaron a la aplicación de medidas complementarias como son: a- Higiene de manos siguiendo las 5 oportunidades de la OMS, b- Cumplimiento de las medidas de aislamiento y c- Limpieza efectiva del entorno del paciente. Con el propósito de difundir la importancia de estas medidas se llevaron a cabo reuniones de inducción con el personal médico, de enfermería y kinesiología de la UCIAMQ. Durante el período de estudio se continuó con el registro de la tasa de NAVM (episodios cada 1000 días de ventilación mecánica) siguiendo la metodología del National Healthcare Safety Network (CDC, Atlanta). A través de un formulario específico se registró diariamente el cumplimiento de las medidas recomendadas por parte del mismo personal de enfermería que controlaba al paciente al inicio de su turno. Tanto la tasa de NAVM como el nivel de cumplimiento de las medidas durante el período de estudio fueron comparados con los datos basales (últimos 12 meses y estudio observacional transversal, respectivamente). Para identificar los problemas asociados con la implementación del paquete de medidas se hicieron reuniones de equipo para revisar su nivel de cumplimiento.

Resultados: Durante el período de estudio (09/09-01/10) se puedo evidenciar una reducción progresiva y significativa de la tasa de NAVM: basal: 20,17; 09/09: 17,09; 10/09: 10,64; 11/09: 8,62; 12/09: 7,46; 01/10: 0,00 (p<0,05, linear trend analysis). La intervención permitió prevenir 8 episodios de NAVM con un ahorro neto estimado de $46.000 en términos de costos atribuibles. Durante el período de estudio se logró un incremento progresivo del nivel de adherencia al paquete de recomendaciones llegando a 01/10 con un nivel de cumplimiento superior al 85% para todas las medidas. La accesibilidad al uso de los tubos endotraqueales con aspiración subglótica fue uno de los factores que afectó el nivel de cumplimiento inicial de una de las medidas.

Conclusiones: La implementación efectiva de un paquete de recomendaciones básicas resultó una medida eficiente para reducir la tasa de NAVM en nuestra unidad. Además el desarrollo de reuniones de coordinación permitió identificar y corregir aquellos factores que afectaban el nivel cumplimiento de algunas de estas medidas.