ERRORES MEDICOS Y EVENTOS ADVERSOS: INCREMENTANDO LOS REPORTES VOLUNTARIOS 

   
Palacios A; Pellizzari M; Videla A; Ceriani M; Fernandez H                                                                    

Antecedentes: Un sistema de reporte voluntario con un enfoque sistémico y no punitivo estimula y retroalimenta una cultura abierta donde cada profesional pueda hablar de los errores cometidos en sus prácticas.                                                                                                                                                            

Objetivos: Describir las intervenciones implementadas para incrementar el número de reportes voluntarios/ Analizar los incidentes de seguridad del paciente reportados al sistema/ Describir las iniciativas generadas a partir del análisis de los mismos.                                                                                                                            

Material y métodos: Se presentan las intervenciones  generadas y las iniciativas adoptadas. Se  analizaron todos los reportes voluntarios obtenidos en un período de 42 meses                                                                      

Resultados: A partir de una encuesta realizada a 100 enfermeras de la institución sobre la percepción acerca de los errores en la administración de medicamentos  (Julio de 2006), se distribuyeron buzones de reportes en todas las áreas internas del Hospital y se adoptó y difundió  una definición general de error médico (Agosto de 2006). En Julio de 2007 se incorpora la figura de Responsable de Seguridad del Paciente. Se realizaron  actividades formativas y de fomento de la cultura de seguridad a más de 300 profesionales y técnicos. Asimismo se comenzaron a realizar presentaciones de casos en ateneos y reuniones de jefes, mostrando las fallas de seguridad ocurridas en los procesos clínicos. En Septiembre de 2007 se adoptó el concepto de incidente de seguridad (que incluye al error médico, el evento adverso y el casi error) y se habilitó el reporte de factores predisponentes de  daños a los pacientes. Se  creó una nueva planilla de reportes que liberaba la escritura y modificaba la metodología  de codificación de eventos. En noviembre de 2007 se suman el reporte telefónico y por correo electrónico. Se colocaron carteleras de información específica en todas las estaciones de enfermería y oficinas médicas del hospital. En Agosto de 2008 se inician recorridas por diversas áreas de la institución adoptando elementos propios de las  Executive WalkRounds. En Enero de 2009 se incorpora un nuevo personal al equipo de Seguridad del Paciente, cuyo objetivo principal era favorecer el estímulo personalizado de todos los profesionales y técnicos. Dichas medidas generaron la obtención de más de 2000 reportes voluntarios en 42 meses, de los cuales 1677 correspondieron a algún tipo de incidente de seguridad del paciente, observándose un aumento progresivo de los mismos de 1 incidente reportado cada 2 días a 7 eventos diarios (no todos los eventos impactaron sobre el paciente – casi error). En cuanto a los medios elegidos para reportar, se observó mayor preferencia por el sistema escrito por buzón (61%). El 100% de los eventos identificados fue comunicado por 16 servicios médicos, liderando la comunicación las áreas de Internación Pediátrica (23%) y Cuidados intensivos de Adultos (21%). Los incidentes fueron clasificados en 15 categorías extraídas de la International Classification for Patient Safety de la World Alliance for Patient Safety,  siendo los de Medicación y Fluidos endovenosos (50%), Procesos o procedimientos clínicos (12%) y Errores administrativos (12%) los más frecuentes. A partir de ello se generaron diversas estrategias:  se creó un comité de Seguridad del Paciente; se establecieron políticas de identificación de pacientes; se trabajó en el proceso de traslado seguro de los pacientes críticos, comunicación efectiva durante el pase guardia,  diferenciación de drogas con aspecto parecido y nombres similares, evaluación de riesgo de caídas de pacientes; se desarrollaron equipos de seguridad con líderes locales en diversos servicios; se realizaron Análisis de Causa Raíz (RCA) de eventos centinelas y se iniciaron procesos de Análisis Modal de Fallos y sus Efectos (MFEA).                     

Conclusiones Frente  a la ausencia de características culturales y estructurales necesarias para lograr un reporte sistemático, obligatorio y no punitivo de los incidentes en nuestro país, los sistemas de reportes voluntarios pueden arrojar luz sobre los aspectos no seguros en los  procesos clínicos y de gestión y por lo tanto nos orientan acerca puntos concretos de trabajo.                                                                                 

Bibliografía.                                                                                                                                                              

*  Kohn L, Corrigan J, Donaldson M, (Editors). Committee on Quality of Health Care in America.Institute of Medicine. To err is human: building a safer health system. National Academy Press, Washington, DC, 2000

 * National Patient Safety Agency. Seven Steps to Patient Safety. London, 2004                                                              

*   World Health Organization. World Alliance for Patient Safety. The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety. Version 1.0, 2007-2008