FORMACIÓN DE RESIDENTES EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN: UNA EXPERIENCIA DE TRABAJO

Autores: Cafiero, Pablo ; Marquiani, Diego; Rípoli, Mario

Palabras clave: Formación de residentes – Primer Nivel de Atención.

• INTRODUCCION:

Desde la incorporación del programa de capacitación en Atención Primaria de la Salud (APS) por la Dirección de Capacitación Profesional y Técnica de la Secretaría de Salud Pública y Medio Ambiente de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires en el mes de mayo de 1985, los medicos residentes en el área pediátrica han participado activamente en rotaciones, en general cuatrimestrales, en Centros de Salud y Acción Comunitaria (CESAC) que constituyen el primer nivel de atención de la salud de la población.
Los objetivos básicos de este programa, documentados en 1987 (1), incluyen formar médicos pediatras con una concepción integrada del binomio Salud-Enfermedad, entendido como un proceso dinámico condicionado por factores socio-ambientales, culturales y familiares. Se buscó incrementar los contenidos de atención ambulatoria en la formación pediátrica, con énfasis en aspectos preventivos y de promoción de la Salud, integrando equipos multidisciplinarios con participación comunitaria (2). Estos objetivos están vinculados con los postulados de la Organización Mundial de la Salud, para la que “la promocion de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un individuo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe, pues, no como el objetivo sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata por lo tanto de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales así como las aptitudes físicas” (3). La formación sobre el primer nivel de atención y atención primaria de salud debe fortalecer, entonces, la educación de los futuros pediatras sobre su rol protagónico en la promoción de la salud de la población.
Las propuestas surgidas en la Conferencia Internacional de Alma Ata (4) definen la Atención Primaria de Salud, entre otros puntos, como la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y las familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar. La APS representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema de Salud, y está basada en la aplicación de los resultados de investigaciones sociales, biomédicas y sobre servicios de salud, y orientada hacia los principales problemas de salud de la comunidad. Comprende la educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención, la promoción del suministro de alimentos y de una nutrición adecuada, el abastecimiento de agua y saneamiento básico, la asistencia materno-infantil incluyendo planificación de la familia, la inmunización contra las principales enfermedades infecciosas, la prevención y lucha contra las enfermedades endémicas locales, el tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes  y el suministro de medicamentos esenciales. Se plantea una participación coordinada del sector sanitario y demás áreas del desarrollo nacional, así como de la comunidad.
Desde la Sociedad Argentina de Pediatría y , a través de su actual presidente, Dra. Ramonet se postula que: “.. la reformulación de los objetivos de la salud a 30 años de Alma Ata, centrados en la equidad, la justicia social y la solidaridad como condiciones básicas novedosas de las nuevas estrategias de APS, están intimamente relacionadas con los cambios necesarios y esperados en la Pediatría”(17)
Los lineamientos dados en el Artículo Nº40 de la Ley de Salud de la Ciudad de Buenos Aires  y particularmente el Artículo Nº2 de la Ordenanza 40.997/86 menciona: “El programa de Residencias se desarrollorá en todo el sistema de Salud, ya sea hospitalario en el área de urgencias, internación o consultoros externos, o extramural en íntima relación con la comunidad a la que se dirigey en el marco de la estrategia de la Atención Primaria de la Salud, destacando los aspectos de prevención y promoción de la salud, protección precoz y rehabilitación”. (15)

La programación de la rotación de residentes en Centros de Salud no puede ser considerado como una “optativa” como consta en el articulo 16 de la Ley 40.997, siendo para la Dirección de Capacitación y Desarrollo parte constitutiva del programa de formación y evaluación de la residencia dando cumplimiento integral al mismo.(15)
Acorde a lo antedicho, el Comité de Residentes y Becarios del Hospital Italiano de Buenos Aires afirma que la residencia médica es un programa de formación en servicio que posibilita a un médico recién recibido alcanzar, en un determinado lapso, las competencias necesarias para desempeñarse como un profesional idóneo. (18)
La Subcomisión de Acreditación de Residencias postula, en la valuación de su primer ciclo, que desde hace varias décadas la residencia se ha ido estableciendo como el sistema de capacitación médica de posgrado por excelencia y la Pediatría no ha quedado fuera de esta realidad. (19)

2) DISCUSION:
Las áreas programáticas de la Ciudad de Buenos Aires enfrentan desafíos crecientes. Los cambios producidos en la situación económico-social del país en las últimas décadas, especialmente los referidos a los procesos de desindustrialización y reconversión industrial, incremento de la migración desde el campo hacia las urbes más concentradas y populosas,  el aumento del desempleo y subempleo, la flexibilización y precarizacion laboral, la desarticulación del Estado de Bienestar tradicional que cumplía un rol protagónico en la provisión de servicios básicos (5), han hecho mella en la calidad de vida de la población. El resultado directo ha sido la exclusión social de grandes grupos poblacionales, con una pérdida de posibilidades de desarrollar un proyecto personal/familiar y con un aumento sostenido de los niveles de pobreza .
El marco de trabajo de los centros de salud en comunidades urbanas pobres, donde hay un alto grado de deterioro en los componentes de nivel de vida (que, según la ONU (6) son: salud, educación, trabajo, vivienda, vestido, alimentación, recreación, libertades humanas y seguridad social), hace que la actividad diaria tenga sus propias dinámicas y problemáticas. La mayoría de los hogares tienen sus necesidades básicas insatisfechas (NBI) (7), y los aspectos relativos al saneamiento ambiental y al desarrollo histórico-cultural-demográfico son muy complejos. Hay una mayor prevalencia de enfermedades prevenibles, sumadas a las enfermedades crónicas y a las que surgen de las condiciones sociales y ambientales, que acentúa la necesidad de acciones de protección de salud en comunidades pobres (8,9). Además, en estas comunidades con demandas tan perentorias, la salud puede ser ubicada lejos de otras necesidades cotidianas y parece no tener carácter esencial (2). Todo ello hace que el médico pediatra en formación se enfrente a problemas diferentes y que presentan desafíos que van más alla del ámbito de lo que habitualmente incluye la práctica pediátrica en ámbitos hospitalarios y en la consulta ambulatoria privada. También refuerza la necesidad de participar activamente en equipos multidisciplinarios y comunitarios en las estrategias de programación locales (10).
Particularmente en el CESAC Nº5 se creó en el año 2004 el consultorio de “Cuidados Especiales Ambulatorios” a través del cual se presta atención médica y social a numerosos pacientes (actualmente más de 500) con patologías crónicas de diversa etiología articulando con el 3º nivel de atención para su seguimiento y eventual tratamiento y/o rehabilitación. Puede observarse, claramente, de acuerdo al tipo de enfermedades  que allí se atienden una verdadera falta de transición epidemiológica dentro del contexto sanitario anteriormente descripto.

A fin de cumplimentar los propósitos generales formulados en el programa de residencia de Pediatría de la Dirección de Capacitación Profesional y Técnica del GCABA, en relación a la rotación de residentes en el primer nivel de atención, se establecieron los siguientes objetivos

1) Objetivo general

 Adquirir los conocimientos, habilidades y actitudes que permiten atender correctamente como médico, como técnico y como científico los problemas propios de la atención primaria pediátrica.(15)

2) Objetivos específicos:

• Definir y analizar el concepto de Atención Primaria de la Salud y los componentes de la misma, identificando sus diferentes estrategias.
• Identificar la situación sanitaria de la población de referencia para el centro de salud.     
• Valorar el impacto del medio socio económico cultural de la familia en la salud infanto-juvenil.
• Definir e identificar factores de riesgo desde el punto de vista socio económico cultural de la población.    
• Conocer e interpretar las diferentes estructuras familiares en las que se desenvuelve el niño. 
• Lograr una adecuada relación medico-paciente con el niño y la familia adaptándose a la cultura de cada grupo poblacional.
• Participar del trabajo interdisciplinario con otros miembros del equipo de salud.
• Trabajar en forma conjunta con integrantes de la comunidad (escuelas, comedores, guarderías, sociedades de fomento)
• Participar en las actividades de Promoción y Protección de la Salud y en las actividades ya implementadas bajo programa que se llevan a cabo.
• Realizar actividades de Educación para la Salud.
• Atender a los pacientes pediátricos bajo la supervisión de los                                                              

      médicos del centro de salud.

• Consolidar los conocimientos en áreas esenciales de la atención

      pediátrica.

• Lograr una interconexión eficaz con los distintos niveles de

      atención focalizando en la referencia y contrarreferencia.(15)

Según una editorial publicada en la Asociación Médica Argentina, el profesor emérito y Decano de la Facultad de Medicina de la UBA Dr. Alfredo Bussi declara lo siguiente:  “..cuando se habla de residencias médicas debe tenerse presente que constituye un sistema de educación médica de postgrado, que debe ser coordinado, conducido y supervisado por médicos con una adecuada experiencia clínica y docente. Dicho sistema está basado en la premisa que el joven galeno aprende mientras trabaja. Las principales falencias que afrontan las residencias médicas son:
1)ser consideradas "mano de obra barata";
2) carecer de actividades teórico-prácticas vespertinas, ya que el horario de atención de la mayoría de nuestros hospitales es predominantemente matutino;
3) ausencia de un programa de educación médica permanente y de instructores motivados para la enseñanza, olvidando que las residencias tuvieron su origen en hospitales universitarios o en salas-cátedras;
4) remuneración insuficiente e incompatible con una vida digna y con la posibilidad de adquirir material bibliográfico para mantenerse informado;
5) ausencia o escasez de posibilidades de continuar una carrera asistencial y/o académica una vez terminada su residencia...”(16)
La formación del médico residente que rota por centros de salud tiene que estar fuertemente orientada al trabajo multidisciplinario con un enfoque bio-psico-social, haciendo hincapié en la participación activa en el seguimiento del niño sano con enfoques de prevención y promoción de salud, así como la integración a los distintos programas especiales que abarquen la patología o problema prevalente de la población. Algunos elementos que se consdieran prioritarios son:

• Desarrollar a lo largo de la rotación una currícula orientada a la APS, cubriendo los temas pediátricos más relevantes y de mayor prevalencia en la población de la Ciudad, en reuniones diarias, con el formato de presentación de los casos más complejos, ateneos bibliográficos y clases con participación activa de los residentes.
• Participar activamente con la comunidad a través de talleres expositivos y coloquiales en salas de espera, con un enfoque preventivo y de promoción de conductas saludables
• Fortalecer estrategias y conocimientos sobre el proceso de toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas en base a los problemas clínicos y sociales que se presentan y considerando la disponibilidad de recursos, ya sean éstos medicamentos disponibles, provisión de leche, condiciones familiares, necesidad de referir al paciente o derivarlo para su internación.
• Establecer como una de las áreas prioritarias de formación el seguimiento de la población de 0 a 5 años, con especial hincapié en 0-2 años (11). Este área tendrá el objetivo de educar a los futuros pediatras en la importancia de realizar acciones de promoción de la lactancia materna, vigilancia del crecimiento y desarrollo, control de inmunizaciones y atención de patologías prevalentes. Estos factores han sido señalados como los de mayor impacto positivo en los niveles de salud de la población materno-infantil (12). También debería incluirse la formación en prevención de accidentes.
• Profundizar la formación sobre la relación médico-paciente en distintos contextos sociales y culturales. Recomendaciones médicas fuera de contexto o que no sean dadas teniendo en cuenta las diferencias culturales pueden tener un efecto no deseado en la relación del pediatra con la familia.
• Promover la participación del residente en trabajos de campo coordinados desde el centro de salud, ya sea en hogares, comedores infantiles, jardines maternales o escuelas del barrio, cuya importancia para el desarrollo integral del niño en condiciones de pobreza ha sido subrayada en estudios recientes (13), en base a las necesidades de la programación local del área. 
• Fortalecer la formación en investigación clínica y epidemiológica, áreas tradicionalmente débiles en la formación de grado y siguiendo recomendaciones de la OMS (14). Al comienzo de la rotación y en base a los problemas que requieran ser estudiados por su relevancia clínico-epidemiológica, se desarrollará con los rotantes un proyecto de investigación.  Los médicos pediatras de planta, en conjunto con los instructores de residentes, actuarán como directores/coordinadores de estos proyectos que luego deberán ser presentados en reuniones científicas.

Sin embargo, a partir de datos surgidos de un estudio nacional realizado entre 1996 y 1997, revela que un número significativamente alto (27%) de las residencias en el país no rotan por centros de atención primaria, lo que no se condice con el perfil del pediatra actual a nivel mundial. (20) 
Distintos autores refieren una tendencia a la disminución en la elección de actividades ambulatorias y de atención primaria. En otros países, esta situación llevó a cambiar políticas educativas, fomentando el contacto precoz del residente con experiencias de atención primaria. Se postula que probablemente, a la hora de elegir, los residentes se orienten por la patología con que tuvieron más contacto durante su formación (pacientes críticos, crónicos y oncológicos). (21)

3) CONTENIDOS DEL PROGRAMA DE RESIDENCIA

Es importante destacar que para que el sistema de enseñanza-aprendizaje funcione correctamente  en el ámbito de la residencia y más aún dentro del contexto de APS, deben existir estándares mínimos y básicos en relación a objetivos (generales y específicos) y contenidos, como exige cualquier programa formativo. Estos lineamientos fueron explicitados en el “Programa Docente de Rotación de Residentes de Pediatría en Centros de Salud” de la Dirección de Capacitación y Desarrollo del GCABA, presentado en el año 2004.

CONTENIDOS BÁSICOS:

Durante la rotación se deberán adquirir y afianzar los siguientes contenidos básicos y esenciales:

• Atención y seguimiento del niño sano en su crecimiento, desarrollo y maduración física, psicológica y social.
• Seguimiento del niño en su contexto familiar, facilitando a los padres la adquisición de técnicas de educación para la salud, capacidad para resolver y manejar conflictos y desarrollo de habilidades de escucha y comunicación.
• Desarrollo psicosocial normal del niño, atendiendo a la detección precoz de déficits sensoriales, factores de riesgo y prevención del maltrato infantil.
• Promoción de la lactancia materna, alimentación oportuna y sus alteraciones.
• Escolaridad. Fracaso escolar.
• Prevención de accidentes
• Prevención y supervisión de salud bucodental.
• Identificación, atención y seguimiento de patología prevalente.
• Conocimiento de las habilidades en la entrevista clínica.
• Confección de la historia clínica propia de atención primaria pediátrica.
• Conocimiento de los problemas éticos que se plantean en atención primaria.
• Conceptos básicos de epidemiología.
• Control ambiental, su impacto en la salud de la población.
• Manejo de contactos en la comunidad.
• Seguimiento de enfermedades crónicas.
• Trabajo como integrantes, y en su caso como coordinadores de equipos interdisciplinarios de salud.(15)

De acuerdo a lo antepuesto y para la correcta implementación y cumplimiento de los objetivos mencionados, se proponen una serie de actividades a desarrollar:  

INTRAMURALES:

• Asistenciales: atención programada y demanda espontánea.
• Talleres de educación para la salud: en sala de espera, juegoteca, grupos de crianza.
• Docentes: actividades programadas sobre atención primaria pediátrica, ateneos de resolución de problemas, talleres, pases de consultorio, análisis de casos especiales.
• De investigación: trabajos prospectivos, retrospectivos, relevamientos epidemiológicos.

   
EXTRAMURALES:

• Pesquisa nutricional en terreno.
• Control del estado inmunitario de la población infanto-juvenil.
• Detección y derivación al centro de salud de familias de riesgo.
• Detección del paciente de riesgo.
• Concurrencia y asesoramiento en comedores comunitarios.
• Visitas domiciliarias especificas.(15)

Bibliografía Citada:

(1) Dirección de Capacitación Profesional y Técnica: Educación Médica en APS y Medicina Comunitaria en Centros de Salud de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires. Secretaría de Salud Pública y Medio Ambiente, MCBA, 1987.
(2) Rípoli, M.F.: Atención primaria selectiva. Una experiencia pediátrica urbana. Eudeba, Buenos Aires, 1999.
(3) Organización Mundial de la Salud: Promoción de la Salud: una antología. Organización Panamericana de la Salud, Publicación Científica No. 557, Washington, D.C., 1996.
(4) OMS/UNICEF: Conferencia Internacional sobre APS, Alma Ata, URSS, Septiembre 1978. Informe Conjunto del Director General de OMS y del Director Ejecutivo de UNICEF. Ginebra, 1978.
(5) Minujin, A.; Kessler, G.: La nueva pobreza en la Argentina. Editorial Planeta, Buenos Aires, 1995.
(6) Ciment, G.; Mendes Diz, A.: Ecodesarrollo, calidad de vida y salud, Buenos Aires, 1984 (mimeo).
(7) Instituto Nacional de Estadísticas y Censos: La pobreza en la Argentina. Buenos Aires, 1984, pág. 12.
(8) Bello, J., y M. De Lellis: Modelo social de prácticas de salud. Comportamientos familiares para el cuidado y recuperación de la salud. Un aporte a las intervenciones a nivel local. Proa XXI Editores, Buenos Aires, 2001.
(9) O’Donnell, A.; Carmuega, E.: Hoy y mañana. Salud y calidad de vida de la niñez argentina. CESNI, Buenos Aire, 1998.
(10) Moreno, E. et al: Guía de programación local. Actividades de salud materno-infantil en el primer nivel de atención. Ministerio de Salud de la Nación, Buenos Aires, 2000.
(11) UNICEF, Oficina Argentina: ¿Por qué mueren los niños? Resultados de la propuesta para el análisis de las muertes infantiles, Buenos Aires, 2000.
(12) Ministerio de Salud, Secretaría de Atención Sanitaria, Unidad Coordinadora-Ejecutora del PROMIN: La salud de las madres, los niños y las niñas: una apuesta por la vida. Buenos Aires, 2000.
(13) UNICEF, Oficina Argentina: ¿Desarrollo o subdesarrollo infantil? Buenos Aires, 2000.
(14) OMS: Función de las Universidades en las estrategias de salud para todos. Informe de la XXXVII Asamblea de la Salud. OMS, Ginebra, 1984.
(15) Dirección de Capacitación y Desarrollo: Programa docente de rotación de residentes de Pediatría en Centros de Salud . GCABA, 2004.
(16) Asociación Médica Argentina: Editorial: gestión de recursos humanos para la salud.
Dr. Alfredo Buzzi, Profesor Emérito y Decano de la Facultad de Medicina de la UBA.
(17) Ramonet M. Repensar y acordar los Objetivos de Salud Materno-Infantil en la reforma de la Atención Primaria de la Salud. Una propuesta desde la Pediatría. Arch Argent Pediatr 2008;106 (6):486
(18) Eymann A, Busaniche J. Todavía falta mucho por comprender y mejorar en las residencias médicas. Arch Argent Pediatr 2009; 107 (3): 198
(19) Subcomisión de Acrediatción de Residencias. Evaluación del primer ciclo de acreditación de residencias. Arch Argent Pediatr 2001; 99 (6):542-544
(20) Gomila A, Caffaro N, Lanzeni P, Montes M, Jiménez M, Petri V. La residencia pediátrica en Argentina. Diagnóstico de situación . Arch Argent Pediatr 1998; 96 : 230-235
(21) Varone G. Actividades elegidas por los egresados de un programa de residencia pediátrica. Medicina Infantil. Vol I Nº3. Marzo 1994